新冠疫情最惨痛的教训之一，就是美国乃至全球都存在严重的健康不平等现象。在几乎所有地方，处于经济和社会边缘地位的群体，在新冠病毒感染率、发病率和死亡率上都更高。《内科医学年鉴》（Annals of Internal Medicine）的一项研究表明，在疫苗和有效疗法广泛普及之前，美国黑人和拉美裔人群感染新冠的可能性是白人的三倍，死亡率是白人的两倍。
新冠呈现的这一现象并非异常。它只是放大镜。它暴露了早在疫情之前就长期存在的，在预期寿命、分娩成功率、孕产妇健康、慢性病流行和后果等方面的不平等现象。
尽管如此，希望尚存。人们对这个问题的警觉日渐提高，促使企业高管和雇主开始思考要怎样做才能解决健康差距问题，而且很多公司已经采取了有意义的措施，改善健康不公。本文中解释了雇主为何应该协助寻找解决健康不公的方案，也介绍了一些公司在该领域的创新之举。
什么是健康公平
美国疾病控制和预防中心给健康公平的定义是：“每个人都有机会充分发挥健康潜力，不会因其社会地位或其他社会因素，在实现这一潜力上处于不利地位。”
健康公平的概念很广泛，包括很多在社会和医疗系统中处于边缘而无法充分发挥健康潜力的群体：例如黑人、拉丁裔和美洲原住民（加起来占美国人口的33%）；LGBTQ+人群（4%）；农村地区人口（23%）；贫困人口（11%）；残疾人（12%）。
大量数据证明需要优先考虑边缘人群的健康需求：
黑人死于心脏病的可能性比非西班牙裔白人高30%。
美国原住民和阿拉斯加原住民婴儿死亡率比白人婴儿高60%。
与非拉美裔白人女性相比，拉美裔女性患宫颈癌可能性高40%，死于宫颈癌的概率高30%。
身有残疾的成年人自称健康状况一般或较差的可能性，是健全成年人的四倍。
39%的男同性恋者、15%的女同性恋者、20%的男双性恋者和15%的女双性恋者报告称遭到过身体暴力、财产犯罪或犯罪未遂，因为社会对LGBT的偏见。
与之相关的另一个概念是“健康的社会决定因素”（social determinants of health），是指影响人们出生、成长、生活、工作和寿命的因素。这些社会因素暴露出的差异，往往是产生健康不平等的根源。相关因素包括教育和就业机会、进入安全的环境、可负担的住房、营养食品、获取医疗服务，以及影响健康的社会关系和支持网络，——这种种因素主要发生在传统医疗服务系统的上游。
实现健康公平的商业分析
一些商界领袖可能会问：为什么健康公平不能完全由政府或医疗保健系统负责？为什么商业企业必须承担责任？简单版的答案是，收入、经济稳定、工作福利（如带薪休假和医疗福利）以及公司所在社区的社会条件，是健康差距的主要驱动因素，雇主在解决以上这些很多问题上都能发挥主导作用。在美国尤其如此，约55%的人通过雇主获得医疗险和其他健康福利，如福利计划、现场诊疗和远程医疗等等。
很多雇主已切实体会到多元化给企业带来的益处。麦肯锡（McKinsey）多年研究表明，如果公司员工和高管团队在种族方面更多元，业绩超过其他公司的可能性就越高。波士顿咨询公司（BCG）一项研究发现，多元化超过平均水平的公司通过改进或推出新产品或服务获得的收入平均高出19个百分点。
但人们对健康不平等推动多元化和商业成果的影响，认知还很少。麦肯锡2021年6月的一项调查发现，30%或更多的黑人、西班牙裔或拉丁裔、LGBTQ+和年轻员工表示因为健康福利问题考虑过跳槽；报告称医疗需求未获满足的员工考虑更换雇主的可能性是平均水平的两倍。
健康不平等也会导致一些员工群体更经常地缺勤或工作效率降低。麦肯锡同一项研究发现，如果黑人、西班牙裔、拉丁裔和亚裔员工自己和家人的健康需求能被满足，他们的缺勤天数相当于白人员工的平均值的话，那么美国经济可能因此增长约200亿美元，相当于整体缺勤总成本的10%。
健康差距也导致每年医疗费用额外支出930亿美元。处于经济或社会边缘的群体，他们的慢性病发病率、可预防疾病的发病率和死亡率往往较高，同时对基层卫生和心理健康服务的利用率较低。结果是，相当一部分可预防的疾病医疗费用要花费在边缘群体身上，导致大多数自己上保险的雇主支付的医疗费用和由第三方全额承保的雇主支付的医疗保费逐年增加。
通过改善企业和整个社会的参与方式，企业可以积极影响健康公平。除了在多元化、公平性和包容性方面投资，以下3个方面也是雇主拥有的重要机会，无论公司规模大小或位于何处。
机会1
优化福利和健康计划选项
一些福利设计可能无意中加剧了健康差距。案例之一是在急诊室就诊时共同付款。由于边缘群体获得基层医疗服务面临障碍（例如附近缺乏医疗机构），他们的常规医疗可能依赖急诊。因此，若员工所患疾病有较高风险产生严重的并发症，成本分担可能无意中对这些员工造成不利影响。
如果审慎设计方案，雇主可以改善健康状况与支出。一项发表在《新英格兰医学与健康事务杂志》（New England Journal of Medicine and Health Affairs）上的研究显示，少数族裔群体患者心脏病发作而雇主支付预防药物的所有费用之后，他们的主要并发症比急诊室共同支付的患者低35%，医疗总费用低70%。
审慎的健康设计方案也能覆盖低收入家庭，自费医疗对他们来说过于昂贵，事实也证明此举可以缩小健康差距。2021年，为应对全国黑人孕产妇和婴儿死亡率上升的担忧，沃尔玛扩大了医疗计划中的福利，纳入了高达1000美元的孕产妇陪护服务。孕产妇陪护在怀孕分娩期间为母亲提供情感信息支持以及相应指导。沃尔玛发现有研究称，在分娩医护团队中加入产妇陪护服务，可以减少50%的剖宫产和超过50%的其他医疗干预措施，因此开始在非裔美国雇员占比很高的佐治亚州提供孕产妇陪护福利。受到早期行动成功的鼓舞，沃尔玛最近跟全美非裔助产士协会（National Black Doulas Association）和北美国际助产师认证协会（DONA International）合作，将福利计划扩展到路易斯安那、印第安纳和伊利诺伊三个州。
机会2
关注影响健康的社会决定因素
数十年的科学研究表明，人的健康状况有80%取决于收入水平、教育程度、健康行为和环境（交通系统、工作场所、学校、空气质量以及获得清洁水和健康食品的机会）。2021年麦肯锡调查发现，美国大型公司全职员工中有65%至少遇到过一种基本需求未获满足的情况，而66%的LGBTQ+员工、69%的家庭收入低于10万美元的有色人种员工，遇到过两种或两种以上基本需求未获满足。
以上种种可见，雇主应该投资传统上并不被视为医疗保险的福利和措施，以扫清员工实现最佳健康状况的障碍，从而间接改善健康。案例之一是2019年美国凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）在北加利福尼亚州启动的“本地茁壮成长计划”，向1200万名成员以及在美国各地服务的6800万社区居民提供服务。该计划先识别个人的社会需求（如食物、住房或交通），然后为其对接相应的社区资源，持续跟踪以确保他们的需求得到满足。
美国健康商业集团发现，雇主针对影响健康的社会决定因素而采取的其他措施还包括，帮助员工偿还助学贷款，允许员工在发薪日之前支取工资，提供工作场所托儿补贴，以及提供优惠的法律服务等，帮助员工解决住房、安全或移民需求。例如，疫情期间得克萨斯州连锁超市和便利店H-E-B提高了低收入者的工资，午餐时间为员工提供免费食品，既解决了食品安全问题，同时减少了人们在隔离措施最严重时期的社交孤立感。沃尔玛的“更好生活U项目”（Live Better Uprogram) 为超过5.2万名员工支付了100%的大学学费和书本费用，如今其高校合作伙伴中也包括历史悠久的黑人高等学府。
机会3
通过虚拟护理和社区伙伴
扩大社区卫生和心理健康服务
8700万美国人居住的社区缺乏社区医生和心理医生。此外，还有很多人因白天工作、交通不便、儿童无人照看和身体残疾等障碍而难以就医。种种因素导致接近四分之一的美国人没有社区医疗服务，很多心理健康问题也得不到诊断和治疗。
如今，多数大型雇主都提供免费或补贴的虚拟医疗服务，有可能克服以上各种障碍。然而，此类服务往往无法提供全面社区医疗和充分的心理健康服务。因此，雇主必须对健康计划网络提供的虚拟服务加以评估，投资于提供符合文化、情景适配且社会环境和谐（由与员工社会身份相同的医生提供）的治疗解决方案。
此类服务的案例之一是2022年1月美国联合航空公司（United Airlines）为乔治·布什洲际机场的员工及家属提供的“虚拟优先”服务，由医疗科技公司Accolade提供。（信息披露：作者之一山塔努在Accolade担任首席医疗官。）员工可以通过手机App或致电Accolade，与社区医生或心理健康治疗师视频交流并获得一系列其他服务，如推荐糖尿病的虚拟治疗提供商，或者一位理疗师。初步数据显示，该模式可以触及目标受众：使用虚拟服务的员工和家属中，27%的人就诊面临一个或多个障碍（往往意味着收入低、存在语言障碍、受教育程度有限或生活在缺乏医疗人员的地区）。
扩大医疗服务范围也不必仅仅针对虚拟服务。雇主还可以携手基于社区的医疗服务拓展，而不只是推动虚拟服务。雇主可以与社区服务提供方合作提供面对面医疗服务。2021年，安泰保险（Aetna）对美联航位于纽瓦克自由国际机场员工及家属的急诊室就诊进行了分析，发现超过550次就诊并非出于急诊需求，耗费了家庭和系统宝贵的时间和金钱。美联航另一项分析显示，纽瓦克地区42%的员工和家庭，在影响健康的社会决定因素方面面临“非常高”或“高”的挑战。随后，美联航和安泰保险发起了宣传活动，告知员工可以前往新泽西州北部的CVS健康中心（CVSHealthHub）和一分钟诊所（MinuteClinic）获得医疗服务。
机会4
让寻找福利和医疗的过程更轻松
2021年麦肯锡的研究发现，不管收入水平怎样，有色人种员工认为解释福利的资源和工具无帮助的可能性，是白人员工的1.4到1.5倍。
雇主可以采取一系列策略对健康福利进行导览，例如使用包容性的语言和图片，聘用多元化、充分代表各类人群的人力资源团队，培训管理者识别需求未满足的员工，进一步讲解具体的福利计划。雇主也可以选择投资某种解决方案，为员工提供满足全部健康和福利需求的单一联络点。比如，Accolade主要借助健康助手：呼叫中心工作人员接受过专门培训，帮助人们了解福利，搜索内部供应商，使用折扣处方计划、交通选项和食品救济站等福利。使用服务的人当中，存在语言障碍的比例（36%）略高于不存在语言障碍的人（34%），这点值得注意，因为类似医疗服务的趋势正好相反：边缘人群使用此类服务较少。此外，Accolade的健康助手为改善个人健康结果采取的干预措施中，有一半都破除了至少一个影响健康的社会决定因素的障碍。
健康福利的导览服务还能帮员工找到文化相符的供应商。埃森哲（Accenture）很早就采用了Include Health提供的服务，主要帮助LGBTQ+员工和家庭成员寻找对LGBTQ+友好的从业者。埃森哲表示，该服务对LGBTQ+员工及家属的积极影响包括增加预防保健访问、更深入了解某些变性手术相关福利和所需批准、降低获取医疗服务的压力和焦虑、提高生产力，也能促进员工对埃森哲的忠诚度。
规划前进道路
为提升员工和社区的健康公平，企业需要持续多年的努力，还要具备有效的领导力、充足的资源和正确的流程。以下是顺利起步的关键步骤：
为健康投资做一个商业分析。很多企业可能将健康公平视为社会责任和道德义务，但也应基于财务底线量化健康差距的影响，以证明健康投资的合理性。健康差距对医疗费用或保费有何影响？健康问题造成的缺勤成本是多少？改善边缘人群的就医体验对招聘和人员留存有何帮助？与此相关的是，缺乏多元化对生产力或客户体验有何影响？
2022年德勤健康解决方案和健康公平研究中心发布的研究结果显示，美国卫生系统中的不公平现象每年带来约3200亿美元成本，如果不加以解决，到2040年可能每年成本达1万亿美元或更多。德勤已经与世界经济论坛（World Economic Forum）合作启动全球健康公平网络（Global Health Equity Network），与健康医护、生命科学、公民社会、金融、技术和其他领域的20多个组织合作，充分了解健康不平等对各自业务的影响。类似分析可以借助例如美国心脏协会（American Heart Association）开发的工具，帮助公司为持续投资解决健康公平问题建立商业分析。
收集数据以了解问题。制定健康公平战略的核心是了解人群具体的健康和社会需求。很多雇主过往并未收集关于性别和性别认同的常规数据，在使用主动报告种族和族裔数据方面也面临限制。为了弥补数据缺口，应扩大健康和福利评估，如年度健康风险评估（HRA）和员工调查，纳入主动报告人种、族裔、性别和性别认同，以及有关健康的社会决定因素的信息。例如，美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services）为了筛选社会需求，开发了包含10个问题的问卷，问题包括住房稳定性、食品安全、交通需求、公用事业需求和人际安全等，这也为其他组织开展相关行动提供了有效的起点。
为了让员工更容易接受数据收集，组织应解释收集数据的原因，确保某些领域为可选项，保护隐私，向员工保证提供数据不会导致歧视。
确定要关注的初始人群。优先考虑特定边缘化社群和特定健康问题，比刚开始就采取改善健康公平的一揽子措施更有效。
每家雇主都面临不同的挑战和机会，应明确首要关注的人群、医疗和社会状况。例如，某家科技公司可能有大量年轻的LGBTQ+员工，需要生殖健康或跨性别医疗服务的支持，而某家制造公司的挑战可能在于确保在农村生活的员工获得高质量医疗服务。
如果公司将资源集中在明确界定的问题上，成功的可能性更大。沃尔玛选择优先考虑孕产妇健康，因为数据显示美国黑人孕产妇的死亡率高于白人女性；又将目标对准了佐治亚州，因为员工里佐治亚州黑人比例高于其他州。美联航在研究了公司的员工医疗利用情况趋势后，选择优先应对休斯敦地区非裔和拉美裔员工获取医疗服务方面的挑战。
广泛连接利益相关者参与设计解决方案。实现健康公平的核心原则之一是，设计某个特定问题的解决方案时，首先关注有类似问题的最边缘的个体。如果解决方案对他们有效，则对所有人都有效，反之，适用大众的解决方案极少适用边缘群体。
设计具体问题的解决方案时，雇主应该征求边缘社群里的个人意见。方法之一是与员工资源小组（ERG）合作。员工资源小组是具有相同兴趣、背景或人口因素（如性别、种族或族裔）的个人自愿组成且由员工领导的团体。该组织往往在入职期间支持新员工，确保各类员工都有机会被倾听、受到重视并参与公司决策。企业还应考虑成立社群咨询委员会，成员包括各种社群组织和社群代表。这些步骤将有助于确保公司听取那些原本求助无门的人的意见。
美联航的员工资源小组在公司制定健康权益战略上就发挥了重要作用。（各个群体，包括黑人、LGBTQ+、多文化、多代际、残疾人、退伍军人、女性、双职工和看护者，各安排了公司高管团队的一名成员提供支持。）由于各团体纷纷参与，美联航决定扩大计划，以解决获取医疗服务方面的更多障碍。各团体还帮助公司制定有效的信息传递措施以推动执行。
量化进展以推动问责制并形成态势。健康公平经常被当成模糊的承诺，而不是具有明确定义和量化目标的商业问题。结果是缺乏问责制，随着时间推移容易失去持续的承诺。正确的做法是从确定一组指标开始，建立清晰的底线，设定有时限的改进目标并定期跟踪指标。例如，美联航和Accolade在休斯敦推出虚拟优先计划时，双方同意每月就使用该服务、且面临一个或多个医疗障碍的员工和家属的百分比进行测算。
虽然最终目标是改善健康，但效果往往很难衡量，至少很难找到具体的解决方案，而且实际上衡量成功的指标比较滞后。这时，雇主应该转而采取一系列能将实时、可操作的洞察应用到项目效力中的指标，例如参与度和利用率。可能的情况下，相关指标应根据社会人口变量分层。例如，可通过人种、族裔、性别身份，以及理想情况下，参考粮食安全或低工资等影响健康的特定社会决定因素查看参与度。
致力于促进健康公平。为协助制定和传达改善员工健康的战略，一些雇主已经采用诸多医疗系统使用的框架，称之为“三重目标”或“四重目标”。三重目标里有三个相互重叠的医疗改善和创新目标：改善人口健康、改善医疗体验和降低成本。四重目标里则增加了医疗提供者的工作满意度。我们认为应该增加第五个目标：健康公平。主要有两个原因：首先，如果组织不考虑健康公平，就有可能投资无意中加剧健康差距的干预措施。例如，共同支付急诊就诊费用可能降低治疗总费用，代价却是减少了生活在社区医生短缺地区的个人就诊机会。第二，如果组织不考虑健康公平，有可能忽视改善健康的优先干预措施，例如提供优惠处方药或提供食品救济站。我们建议雇主根据“五重目标”制定福利计划的决策框架，与员工和利益相关方同步促进健康和健康公平的战略。
员工的健康、生产力和多元化是组织成功的关键。疫情加剧了健康领域广泛的不平等现象，阻碍了某些员工达到最佳健康水平。如果雇主能采取健康公平的视角和行之有效的战略消除差距，就可以提升业绩，打造更好的员工体验，促进所有人的健康。
山塔努·农迪，医学博士，在Accolade担任社区医生和首席医疗官，著有《新冠感染后的护理：疫情揭示的医疗系统缺陷以及如何重塑》（Care After Covid: What the Pandemic Revealed Is Broken in Healthcare and How to Reinvent It，麦格劳·希尔出版社2021年出版）。丽莎·库珀，医学博士，是约翰·霍普金斯大学詹姆斯·弗里斯（James F. Fries）医学教授和彭博杰出教授，著有《为什么健康差距是所有人面临的问题？》（Why Are Health Disparities Everyone’s Problem? 约翰·霍普金斯大学出版社2021年出版）。埃伦·凯尔赛是美国健康商业集团主席兼首席执行官，也是美国医学协会(American Medical Association)“在健康公平上全面健康倡议”的成员。
山塔努·农迪（Shantanu Nundy）
丽莎·库珀（Lisa A. Cooper）
埃伦·凯尔赛（Ellen Kelsay）| 文
夏林 | 译 牛文静 | 校 程明霞 | 编辑