人们对美国新冠疫情的未来进程及后果充满困惑。可是有一件事是肯定的：疫情过后的医疗卫生系统不再与从前一样。问题是，它会如何发生转变？我们试图通过提出几种不同设想的方式来回答这个问题，而设想的依据是对可能会严重影响疫情发展的关键参数所进行的假设。分析清楚地表明，国会在即将出台的刺激计划中需要采取措施，防止新冠疫情可能对医疗卫生体系造成潜在的长期损害。
对于疫情的未来，三个因素会被证明最为关键：公众对面部遮盖物和身体距离等非药物干预手段(NPIs)的使用；一种或多种疫苗的上市、效力和公众接受度；抗病毒治疗方法的面世和疗效。对于疫情进程，显然还存在数十种其他可能的影响，比如，“群体免疫”是否有一天会减缓传播的速度。可是如果我们成功地施行了这三个因素中一个或更多，它们才最有可能决定性地改变美国及其他地方新冠病毒的发展进程。
为探究疫情可能如何发展，我们针对这三个因素提出了三种设想：
1. 理想情形，一切如合理预期一般顺利。
2. 灾难性情形，一切都很糟糕。
3. 中间情形，有些事情进展顺利，有些不顺利。
设想1：理想情形
它会如以下方式发生：
9月1日前，各州州长和其他政治领袖已在全美国广泛、积极地实施非药物干预措施，并得到公众的坚决遵守。
11月1日前，高效抗病毒药物已将老年人中新冠病毒的死亡率降低至流感水平：不到感染人数的1%。
2021年1月1日前，至少有一种效力等同于抵御天花或麻疹的疫苗可供广泛使用。
2021年7月1日前，60%的美国公众接种了疫苗，包括最高危的个体，形成有效的群体免疫。
2021年12月1日前，疫情在美国宣告结束。
这一高度乐观的设想表明，到初秋的时候，病毒传播将在全美迅速下降，到秋末冬初的时候，传播速度将低到足以让高危群体感到安全。那时，对医疗卫生服务的需求应该开始迅速增加，并随着有效治疗方法和疫苗的到来而加速增长。在12个月之内，医疗卫生系统的住院和门诊病人接诊量应该会达到或超过疫情之前的水平。
然而，12个月后恢复“正常”的医疗卫生体系很可能有异于2020年2月的体系。大量财政实力薄弱的医院和诊所到那时已经关门歇业，或者已与有钱熬过疫情风暴的实力雄厚的当地机构合并。基层医疗机构、社区卫生中心、乡村医院、独立的中小医院、市内安全保障医院以及各类亏本的服务将会减少。大型系统会愈来愈大，在地方市场占据更主导的地位。弱者愈弱，强者更强。
占主导地位的地方医疗卫生机构具有的市场力量可能会给予他们更多的筹码，在未来的谈判中让当地支付方承受更高的价格。患者可选择的提供方将更少。国家提供有效基层医疗的能力——预防和控制慢性疾病的关键——将会削弱，至少短期内是这样。
设想2：灾难性情形
没什么措施奏效。真正有效的措施又得不到执行。目前在南部和西部无法施行非药物干预措施的情况将持续。即使在东北部这样的地区，疲惫不堪的民众也不愿接受为应对新冠病毒从美国别处输入性暴发而要求的地方性关停措施。没有出现比瑞德西韦和地塞米松更有效的治疗药物；也没有出现安全有效的疫苗。疫情在目前的热点地区肆虐，并在北部和东部地区重新燃起。美国医疗卫生体系因新冠疫情病例的泛滥而无法接诊其他病例。野战医院遍地开花，可需求仍然超过接诊能力。美国的医疗卫生工作人员、个人防护装备(PPE)、检测用品和药品逐渐耗尽。随着经济陷入困局，又有数以百万计的美国人失去工作及雇主出资购买的保险。人口群体免疫被证明是虚幻缥缈或者遥遥无期的。
这一悲凉的景象表明，在可预见的未来，新冠疫情以外的医疗卫生服务需求仍将只相当于疫情之前的很小一部分。未保险人数的膨胀将进一步加剧高危群体不愿去医疗机构的情况。结果会是，大量医疗服务提供机构和诊所如果不能持续得到数千亿美元的政府支持，他们就会破产。
这种援助会造成医疗卫生系统逐步国有化。雇主不再出资购买保险，这可能促成实施全民公共保险的国家意愿。五年后形成的医疗卫生体制可能类似于欧洲的公有制及保险模式，而不只是目前以私营企业为主的模式。
设想3：喜忧交错的中间情形
9月1日前，一半的州已有效实施非药物干预措施，可是由于党派之争、宿命论或身心疲惫，许多方面的遵守程度已随时间而降低。明年1月1日前，一种有效的抗病毒疗法面世，将高危群体中健康老人的死亡率降至1%以下，潜在疾病患者的死亡率降至10%以下。2021年7月1日，一种明显安全的疫苗面世，但是它预防感染的有效性只有60%，而且要求每年接种。由于该疫苗效力低且已知有副作用（与流感疫苗相当）或者人们对该疫苗缺乏信任，只有大约50%的美国人选择在接下来的六个月内接种。
对于医疗卫生系统而言，影响因地域而存在很大差异。在实施有效非药物干预措施以及疫苗接种率高的地区，2021年底前病毒传播率会极低，但是局部的暴发是持续的威胁。易感人群会在2021年秋季开始感到安全，并逐渐恢复使用医疗卫生服务。到2022年春天前，医疗卫生服务量达到稳定状态，但由于持续零星的病毒传播，仍比疫情前低5%-10%。某些地方已令人向往地接近实现本地化的理想情形。
可是在其他地方，由于非药物干预措施遵守度和疫苗接种率低，局面更类似灾难性情形。在那些地方，对医疗卫生服务的需求持续低迷，服务提供机构破产倒闭的情况比比皆是。对于介于两者之间的地方，对医疗卫生服务的需求在可预见的未来会比疫情前低20%左右。
这三种设想令人惊异之处在于，在任何情形下，美国的医疗卫生体系都与疫情之前有很大差异，并且以不同的方式存在缺陷。即使在理想的情形下，安全保障机构的失去和不平等现象的增多都需要政府采取某种应对措施。对于主张欧洲式公共管理、全民覆盖医疗卫生制度的人来说，灾难性情形或许可以让人看到从灰烬中诞生更公平、可能更高效的体系的前景。然而，为无法控制疫情而付出的生命代价和财产代价将十分巨大。
戴维·布卢门撒尔（David Blumenthal） 埃里克·施耐德（Eric C. Schneider）沙努尔·西尔瓦伊（Shanoor Seervai） 阿纳夫·沙阿（Arnav Shah）| 文
戴维·布卢门撒尔是联邦基金的总裁。此前，他曾担任奥巴马政府的国家卫生信息技术协调员。埃里克·施耐德是联邦基金负责政策与研究的高级副总裁，也是一名基层医疗医生。此前，他曾在哈佛大学陈曾熙公共卫生学院和哈佛医学院任教授，并在RAND公司担任RAND医疗卫生质量特聘主席。沙努尔·西尔瓦伊是联邦基金的研究员、作家和主要播客制作人。阿纳夫·沙阿是联邦基金的助理研究员。
时青靖 | 编辑