在美国，每年估计有5000万住院患者接受外科手术，费用为1750亿美元。考虑到这些惊人的数字以及外科患者急症治疗中超过40%的成本与资源密集型的手术室有关这一事实，手术室成为卫生系统成本控制措施的中心也就不足为奇了。作为一个起点，加州大学旧金山分校等系统已经尝试在手术室中部署成本透明工具和财务激励措施。犹他大学医疗集团更进一步，让外科医生集中起来审查支出数据并制定标准化的程序来应对手术室供应成本的变化。
这些举措在不影响医疗质量的情况下节省了开支。然而，为大规模实现手术成本透明的价值，卫生系统需要让成本透明成为一种日常习惯，而不是将其视为在外科医生业已繁忙的待办事项列表中额外添加的行动项目。
当然，持久改变医生的行为说来容易做起来难。为了实现这一目标，我们认为，医院领导不仅需要向外科医生出示个性化的成本信息或为其提供经济激励。此外，卫生系统应重新设计做出这些决定的环境背景（比如：手术室），并考虑外科医生的心理构成（如天生的求胜心理和完美主义）。鼓励外科医生做出更具成本效益选择的方法包括：支出实时提示、公开报告外科医生的成本结果，以及明确将医疗生产成本作为关键业绩指标。
在得克萨斯大学MD 安德森癌症中心这一美国领先的癌症中心之一，我们使用行为经济学实施一种新的方法来实现手术室成本透明。我们的“了解你的成本”（Know Your Costs, KYC）行动将一系列行为“推动”综合起来引入手术工作流程，在整个2018年进行的为期一年的试点期间节省了近100万美元的供应成本。从2019年1月开始，该计划在整个外科部门进行推广，第一年全年实现近13%的成本节约。在这两起例子中，医疗质量（手术并发症发生率）均没有受到不良影响。
KYC以行为经济学原理为基础，而行为经济学通过选择性地引入信息及修改选项的呈现方式（“选择架构”）来引导个人做出更高价值的选择，从而力求造成可预测的人类行为变化。我们的论点是，解决外科医生不顾及成本就做出决定的倾向（比如，根据个人对自己质量所持的并非总是很准确的主观看法来选择工具并忽略其成本）可以鼓励对医疗成本负起更好的责任。
这一策略的一个关键要素是偏好卡：医生认为进行外科手术所必需的仪器、设备和用品的详细清单。偏好卡在美国的医院里随处可见，通常不考虑成本，而且对医生的主观偏好高度敏感。研究表明，外科医生的偏好致使同一机构内相同手术的成本差异巨大，而大多数外科医生不知道常用手术用品的相关成本。更重要的是，许多手术用品的高成本与结果之间尚未建立任何关系。
在KYC计划的设计过程中，我们脑中一个有益的类比是杂货店。比如，外科医生在手术前填写工具偏好卡，就好比购物者在进商店前拟定清单。但外科医生通常以不计成本的方式逐项列出，即使成本较高的器械通常并不会带来额外的临床收益，结果导致高昂的手术室费用。作为回应，我们与科室的外科医生合作，积极选择成本较低的术中用品（外科手术过程中发生的用品）。理由是，如果手术用品选择是一种对下游成本有影响的选择，那么或许改变外科医生的选择菜单会对医疗支出产生自然的下行压力。
从2018年1月开始，MD安德森三个外科的26名外科医生开始收到植入电子病历中的“术中用品成本”（intra-operative supply cost, ISC）比较工具的报告。ISC是一个仪表盘工具，它向个体外科医生展示了他们对即将进行的手术的偏好卡中任意要素（比如：一次性植入物、器械、缝线）的成本。这有助于滤除外科医生无法控制的成本投入（比如：工资、设施费），并让他们把注意力集中在他们能够控制的投入上。
为了促使成本开支较高的外科医生改变他们的行为，使其与成本开支较低的同行相当，我们对各个科室内每位外科医生的用品成本进行了比较。这些比较是按手术类型（如前列腺切除术、甲状腺切除术）进行的，我们展示了手术的平均成本，并逐项列出了手术中使用的一次性用品。由于任何得到授权使用电子病历的医生都可以看到这些比较，所以每位外科医生都可以看到其他人的信息。我们还在笔录室和手术室张贴海报，展示订书机、缝线和热切割装置等常用设备的低成本替代品。
最好的购物者会定期检查他们的开支，以确保他们没有超出预算。然而，外科医生没有机会反思他们长期的成本开支，也没有机会了解自己与同事在成本方面的对比情况。为了解决这个问题，除了让ISC仪表盘上的成本比较供医生查看以外，我们还用电子邮件向每位外科医生发送了一份个性化的月度报告。这些月度报告让每位外科医生看到，在某一特定类型的手术中，他们的平均成本与同行和整个科室的平均成本相比如何。
社会排名——向医生显示他们在临床质量与结果方面与同行的比较情况——已被证明是推动外科医生行为改变的有力杠杆。当这些同行是某位外科医生所认识的人或者他们近在咫尺时，这种效应最为显著。我们使用不同颜色来突出显示在某一特定手术中相对于历史开销（定义为试点前的日历年）而言用品成本最低（绿色）和最高（红色）的外科医生，以此来优化这些比较性报告的设计。这种简单的配色方案给予了外科医生一种易于理解的成本“推动”，就像菜单也可以采用颜色标记来帮助消费者购买更健康的食品一样。
KYC计划的首要目标是，让每个参与部门将其每个选定手术的平均ISC（用品成本）相对于历史开销降低5%。5%的节省目标是经过深思熟虑的，因为有充分的证据表明，人们（a）对无法达到的基准会感到气馁，（b）在接近业绩指标时会更加努力工作。我们将26名外科医生转变为一群“聪明的购物者”的集体努力获得了回报，该计划随后推广到包括外科部10个科室的全部159名外科医生。
我们相信这个试点项目为行为经济学原理融入外科治疗提供了一条前进的道路。为了鼓励其他人采用类似的方法，美国外科医师学会和美国医院协会等专业协会应与电子病历供应商合作，开发此类简单的插件和软件包，以便向医生提供成本比较和提示。医生领导应考虑将“责任制和负担能力”跟踪纳入他们的医院“发病率和死亡率”会议，以鼓励所有临床医生提高成本意识。住院医师培训项目应包括成本透明计划，使其成为新医生培训的一部分。
无可争议的是，医疗卫生领域充满了隐藏的低效率，而在这当中蕴含着行为经济学的价值主张：它提供了一个工具包，将医生转变为聪明的购物者，他们有意识地试图最小化成本，但不以牺牲质量和安全为代价。
库莎尔·卡达基亚是罗德斯奖学金获得者，哈佛医学院攻读医学博士学位的学生。南希·佩里尔是医学博士，得克萨斯大学MD安德森癌症中心内分泌外科主任，肿瘤外科教授。阿奈泽·奥福迪莱二世是医学博士，得克萨斯大学MD安德森癌症中心临床转化执行主任，整形外科助理教授。他也是莱斯大学贝克公共政策研究所卫生政策领域的非常驻学者。
库莎尔·卡达基亚（Kushal T. Kadakia）
南希·佩里尔（Nancy D. Perrier）
阿奈泽·奥福迪莱二世（Anaeze C. Offodile II） | 文
时青靖 | 编辑