在沉重医疗费用泥潭中挣扎的美国，身处十字路口。如今在美国和很多其他国家，占主流的是按服务收费模式，但这一模式可能是提高医疗服务效率最大的障碍。
按服务付费仅依据医疗服务的数量，无法体现服务的质量或效率。如今最常见的备选方案是按年付费，也好不到哪里去，因为每年的预算支出与病人实际就诊情况是脱节的。固定医疗支出难免会导致非急诊时等候时间过长，而且每年会造成提高预算的压力。
我们要为医疗服务找出更好的付费方式，鼓励医疗机构向病人提供优质服务，也就是说，以相对较低的成本达到更好的治疗效果。好消息是向“基于价值付费”的转型正在加速。美国联邦医保和医助服务中心（CMS）一直在引领转型，这值得赞扬。
但这并不意味着我们已经确定了医疗服务问题的解决方案。“基于价值付费”概念宽泛，包括两种截然不同的付费方式：按人头付费和捆绑支付。如果按人头付费，医疗机构每年按覆盖人数收费，必须满足全体病人全方位需求。在捆绑支付模式中，医疗机构按照为单个病人提供的整个救治过程付费，包括救护服务、看护、手术、检验、药品以及治疗所需器械，例如心脏复苏、髋关节置换、糖尿病护理等。这些听起来并不新奇，因为这就是我们通常为其他产品和服务付费的方式。
虽然大众尚未知晓，但战争的号角已经吹响，两种支付方式的拥趸正激烈辩论。赌注很高，不管结果如何，这场争论都会影响未来多年的医疗体系。按人头付费短期内或许能减少支出，但我们相信这并不是最佳解决方案。因为病人的选择权会受影响，医疗服务的竞争会减弱，也无法修复当前千疮百孔的系统。相比之下，捆绑支付会真正改变医疗服务现状，带领医疗卫生改革走上正确的道路。
按人头付费：仅迈出一小步
按人头付费也就是基于人口数量收费，并不是新点子。它曾在20世纪90年代在美国搞得风生水起，但很快遭到广泛批评，后来几乎销声匿迹。如今不少转型方案，包括责任医疗组织（ACOs，其作为医疗服务系统的一个创新机构，希望利用系统性和整合性的医疗服务，以及信息技术的方法来进行预防疾病、增加医疗服务的可及性、协调服务、并且提高医疗质量——编者注）、一些共享节省开支计划，还有一些替代性质量合同（AQCs，与承担财务风险的责任医疗组织相似，AQC系统中的提供者组承担费用。此外，提供者有资格接受质量奖金——编者注），都是按人头付费的举措。在责任医疗组织模式中，医疗机构是收费还是被罚款，取决于一年内向所有相关人群提供医疗服务的收费较往年的变化量（增加还是减少）。如果是全部按人头付费，医疗机构要承担按人头收取的费用与实际支出的差额。
与按服务收费模式不同，按人头付费模式时，付款方（保险公司）不会为医疗提供方的各项服务付费，而是向指定的医疗机构一次性支付费用（通常是为每位患者每月支付）。这种支付模式鼓励医疗机构降低医疗总成本，这是进步的一面。然而，追求降低成本会导致医疗机构采取总体人口层面上的应对之策，解决某些领域成本过高的问题，例如减少使用昂贵的检验和药物、减少重复入院次数、减少住院时长、鼓励病人回家以及不用高成本的康复设施等。20世纪90年代的按人头付费尝试失败后，目前改进后的措施是要求一些医疗机构保证治疗质量。不过，“质量”只不过由总体人口层面的指标评估得出，例如病人满意程度、流程合规性，以及一般性的治疗结果，如并发症和重新入院率等。
乍一看问题仿佛解决了，但就像失败的按服务付费系统一样，按人头付费模式在错误的层面催生了错误的竞争，因为它并没有将资源集中到病人最关心的领域，对医疗卫生系统改革也并无益处。
首先，医疗机构并不会关心病人层面的需求。按人头付费和其他类似收费模式都鼓励总体人口层面上的进步，但病人并不关心这方面的成果。例如就总体传染率而言，病人只关心针对个体病痛的特定诊治措施。乳腺癌方面的医学进展只有乳腺癌患者会关心，而心脏病患者关心的领域就完全不一样。即便在早期和预防医疗方面，也就是总体人口层面上备受关注的领域，也要根据病人特定情况对症下药，要看病人的健康状况、并发症和伤残状况等。管理大量流动人口的健康状况（就像责任医疗组织在做的）是非常困难的。
因此，按人头付费模式没法按照每位病人的特殊情况，提供更好更高效的医疗服务。按人头付费只关注控制服务的数量，不关心体系中每个病人或每家医疗机构的治疗结果。出发点就错了，就像按服务付费的例子中，保险公司支付的费用只看服务数量，不看质量。
医疗机构承担了不对等的风险。按人头付费模式下，医疗机构按照人数收费，总体人口实际医疗需求成本的风险，实际上转移至患者很难控制的领域——医疗机构身上。一些大型私营保险公司都喜欢按人头付费，也是这个缘故。但其实保险公司才应该承担人们医疗需求的风险，因为保险公司覆盖的人群要比医疗机构大得多，也更具多样性，更有能力分散风险。医疗机构仅需承担实际提供的救治风险就足够，这才是与它们利害相关的。
更深层的问题在于按人头付费很难体现每位患者的整体健康风险，体现大量多样性人群的风险就更是难上加难了。按病种区分开才能更好地理解并管理风险，比如关节置换手术的成本和结果就受患者年龄或并发症影响，在捆绑支付模式下就是这么处理的。
由于总体人口层面的风险因素极其复杂，按人头付费的医疗系统，就有机会尽可能列出治疗某种疾病可能导致的所有并发症情况，从而提高收入和盈利水平。于是专门为医疗机构提供IT服务的商家出现，帮助医疗机构将病患划入健康风险偏大的人群。20世纪90年代时，这个问题泛滥成风，现在仍然存在。
患者的选择受限，竞争不足。按人头付费鼓励在本系统内提供所有的医疗服务，因为寻求外部服务会降低净收入，也会导致现有资源应用不足。这种情况甚至有个专门术语，叫“避免跑冒滴漏”（avoiding leakage），很多医疗系统都会严格排查并控制使用外部资源。按人头付费的医疗系统鼓励也要求患者（以及主治医生）多利用本院资源（其实是很窄的圈子）。如果病人不照做，寻求了外部资源帮助，就会被收取额外费用，即便外部人士经验更丰富，针对病人特殊需求治疗效果也更好。从根本上来说，按人头付费模式就是在病人群体里制造垄断，消费者不能根据需求寻找更好的医疗服务。
如此一来，医疗机构就会面临精算风险，所以它们非常愿意覆盖更多人群。这也是近来医疗机构收购医院诊所，相互合并，努力减少竞争的原因。为了应对医疗系统日渐提升的议价能力，保险公司也有合并的压力。两种动力相互交织，医疗系统的整合进一步推动了保险行业的合并。最终每个区域只剩下很少几个占主导地位的医疗体系，甚至可能只剩下一个。
对病人来说，这绝不是好事。没有哪家医疗机构拥有治疗所有疾病所需的最先进技能和技术。每个地区都应该有多家机构，确保病人有充分的选择空间，这也有利于推动医疗机构在救治病人方面积极创新。
说到底，按人头付费方式不可取，因为该模式是自上而下的，只关注提供基本医疗服务以降低成本，例如降低并发症几率，减少贵重药品使用，简化急诊后的管理流程。按人头付费并没有真正改变医疗服务提供方式，也没有在效率和结果方面对患者负起足够的责任，做到对症下药，而这些恰恰是对病人来说最重要的。按人头付费还导致病人选择受限，妨碍医疗机构之间的良性竞争。